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文章导读:仲裁申请书 (工伤) 申请人:姓名 ,民族 ,性别 ,职业 , 年 月 日出生,身份证号 ,户籍地 ,现居住地 ,联系电话 。 被申请人:公司名称 ,地址 ,法定代表人、负责人 ,联系电话 。 请求事项: 裁令被申请人……各位看官请向下阅读:

仲裁申请书

(工伤)

申请人:姓名 ,民族 ,性别 ,职业 日出生,身份证号 ,户籍地 ,现居住地 ,联系电话

被申请人:公司名称 ,地址 ,法定代表人、负责人 ,联系电话

请求事项:

裁令被申请人向申请人支付以下工伤待遇:

1.医疗费

2.伙食补助费

3.交通费和食宿费(外地治疗)

4.停工留薪期工资

5.护理费用

6.工伤康复的费用

7.一次性伤残补助金

8.一次性工伤医疗补助金

9.一次性伤残就业补助金

10.每月伤残津贴 元(自 日起支付至申请人退休日)

11.每月生活护理费 元(自 日起支付至申请人退休日)

以上合计 元,合计大写金额 圆。

事实和理由:

申请人自 日入职,与被申请人建立劳动关系,工作岗位 ,月工资标准 日申请人受伤经过 ,伤情诊断 日,经 区人力资源和社会保障局认定为工伤,并经劳动能力鉴定为伤残等级 级。现被申请人并未依法向申请人支付工伤相关待遇,严重损害了申请人的合法利益。

依据相关法律法规,特向贵委提出仲裁申请,望裁如所请。

此致

市 区劳动人事争议仲裁委员会

申请人:

年 月 日

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