仲裁申请书（工伤）(工伤仲裁申请书范文6篇)

仲裁申请书

（工伤）

申请人：姓名 ，民族 ，性别 ，职业 ， 年 月 日出生，身份证号 ，户籍地 ，现居住地 ，联系电话 。

被申请人：公司名称 ，地址 ，法定代表人、负责人 ，联系电话 。

请求事项：

裁令被申请人向申请人支付以下工伤待遇：

1.医疗费 元

2.伙食补助费 元

3.交通费和食宿费（外地治疗） 元

4.停工留薪期工资 元

5.护理费用 元

6.工伤康复的费用 元

7.一次性伤残补助金 元

8.一次性工伤医疗补助金 元

9.一次性伤残就业补助金 元

10.每月伤残津贴 元（自 年 月 日起支付至申请人退休日）

11.每月生活护理费 元（自 年 月 日起支付至申请人退休日）

以上合计 元，合计大写金额 圆。

事实和理由：

申请人自 年 月 日入职，与被申请人建立劳动关系，工作岗位 ，月工资标准 。 年 月 日申请人受伤经过 ，伤情诊断 ， 年 月 日，经 市 区人力资源和社会保障局认定为工伤，并经劳动能力鉴定为伤残等级 级。现被申请人并未依法向申请人支付工伤相关待遇，严重损害了申请人的合法利益。

依据相关法律法规，特向贵委提出仲裁申请，望裁如所请。

此致

市 区劳动人事争议仲裁委员会

申请人：

年 月 日

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